Emorroidi

Le emorroidi sono dei cuscinetti vascolari, prevalentemente a sangue venoso, e normalmente servono per:

• “accompagnare” le feci all’esterno riducendo il trauma anale
• completare il complesso sistema della continenza fecale.

Erroneamente descritte come “varici dell’ano”, le emorroidi patologiche sono dei corpi cavernosi di volume aumentato contenenti sangue venoso ed arterioso, che possono protrudere dall’ano. 

A seconda del plesso da cui traggono origine possono essere suddivise in emorroidi interne ed esterne.

• Le emorroidi interne aumentano di volume dentro l’ano, e danno segno di sé in genere solo durante il passaggio delle feci, con dolore, sanguinamento e prurito, e possono prolassare all’esterno dell’ano e rientrare da sole o con l’aiuto delle dita; sono molto dolorose se non si riesce a riposizionarle dentro l’ano.
• Le emorroidi esterne si sviluppano al margine dell’ano; se sotto tensione sono molto dolorose, più frequentemente delle interne possono complicarsi con la formazione di coaguli nel loro interno (trombosi emorroidaria).

E’ la più diffusa causa di sofferenza della regione anorettale. 

Più del 50% della popolazione adulta occidentale soffre o ha sofferto di patologia emorroidaria.

Molti soggetti lasciano trascorrere molto tempo prima di chiedere delle cure.

Le cure attuali sono in grado di eliminare senza o con poco dolore il problema, soprattutto negli stadi iniziali.

Sono la più frequente affezione proctologica con una prevalenza (numero di pazienti affetti) del 4.4%, con un picco nella fascia d’età 45-65 anni. 

Si stima che il 50% dei pazienti > 50 anni abbia avuto problemi legati alla patologia emorroidaria.

La maggior parte dei pazienti ricorre a cure basate su automedicazione, abitualmente creme locali o integratori assunti per bocca. 

Il trattamento chirurgico è sempre stato considerato, in parte a ragione, l’estrema soluzione per i casi che non hanno giovamento altrimenti e che causano al paziente sconforto frequente o sanguinamento ricorrente.

Il motivo per cui il trattamento chirurgico delle emorroidi è sempre stato inquadrato come ultima possibilità è dovuto al dolore ed alle altre complicanze legate alla procedura (stenosi, recidive, etc.). 

Non sorprende quindi che dagli anni ’50 in avanti vi è stato un susseguirsi di tecniche che andavano nella direzione di ridurre il dolore e le conseguenze.

Se fino all’inizio degli anni 2000 il trattamento era pressoché sempre di “rimozione” (tecnica

Milligan & Morgan, Ferguson, Whitehead, etc) o di legatura, dal 1999 in poi si è diffusa la

“Tecnica Longo” messa a punto da un italiano che utilizzando l’ipotesi del prolasso come

La prima causa della patologia emorroidaria ha proposto la prolassectomia, ossia la rimozione del prolasso, come intervento di correzione. 

Trattamento delle emorroidi presso la clinica IDE Milano 

Presso il centro dermatologico IDE di Milano è possibile effettuare visite e trattamenti specifici per la risoluzione delle patologie emorroidali più diffuse.

Per fare ciò è stata perfezionato uno strumento chirurgico (già utilizzato per altri interventi) modificandolo per renderlo adatto a rimuovere una porzione del retto appena al di sopra dei cuscinetti emorroidari, riducendo la lunghezza del retto distale e producendo un “lifting” emorroidario. 

Questo associato alla posizione della sutura al di sopra dell’area sensibile ha un impatto positivo sul dolore.

Non scevra da rischi (dolore dovuto al malposizionamento della sutura, sanguinamenti, fistole, ascessi, etc.) questa tecnica, ancora tutt’oggi largamente utilizzata, ha delle indicazioni ben precise condivise dalla comunità scientifica.

L’impulso per la ricerca della “tecnica perfetta” ha sviluppato molte alternative che hanno prodotto un’offerta svariata e spesso poco decifrabile per il paziente.

Inoltre alcuni vecchi interventi sono stati migliorati con l’utilizzo di materiali meno “dannosi” come bisturi ad ultrasuoni, radiofrequenze, etc.

Una recente revisione della letteratura da parte delle 3 società di chirurgia colorettale (Italiana, Europea ed Americana) ha tentato di fare luce su quali interventi per quale paziente e per quale malattia mettendo un po’ di ordine.

Noi preso la clinica IDE per il trattamento delle emorroidi a Milano,  utilizziamo ogni tecnica disponibile ma siamo convinti che solo un’attenta valutazione ed un colloquio possano trovare il giusto intervento per ridurre al minimo l’impatto chirurgico, mantenendosi più vicini alle aspettative del paziente.

Cause della malattia emorroidaria

Perché nascono le emorroidi?

Non esiste una sola causa alla base delle emorroidi. 

Si sviluppano più con l’aumentare dell’età, le eccessive spinte per evacuare le feci, la lunga permanenza sulla tazza del bagno, le feci molto dure o irritanti quali quelle diarroiche, la gravidanza, i fattori ereditari, o in parte per diete totalmente squilibrate che intaccano e infiammano gravemente la mucosa intestinale e rettale.

Sintomi delle emorroidi

Come già accennato, se si ha qualcuno di questi sintomi è possibile che si tratti di Patologia emorroidaria:

1. sanguinamento alla defecazione con sangue rosso vivo
2. prolasso che può rientrare più o meno facilmente
3. prurito spesso accompagnato da senso di ano umido
4. dolore, in genere tipo bruciore
5. nodulo/i esterni dolenti, a volte ad insorgenza nel giro di poche ore.

I sintomi della Patologia Emorroidaria possono essere comuni ad altre situazioni (Marische, Ascessi, Ragadi, Polipi, Malattie Infiammatorie Intestinali, Neoplasie Anorettali). 

Il sintomo più diffuso rimane il sanguinamento legato alla defecazione (Proctorragia), spesso non doloroso. 

Questo stillicidio di sangue può portare fino all’anemia che necessita trasfusioni e ricoveri in ospedale.

Altri sintomi possono essere il gonfiore, il prolasso, la perdita di liquido, l’irritazione perianale.

Emorroidi grandi possono portare ad una sensazione di peso rettale e difficoltà alla defecazione.

Sintomi della Malattia Emorroidaria

1. Sanguinamento legato alla defecazione
2. Gonfiore
3. Prolasso
4. Perdita di liquido (Solining)
5. Irritazione perianale
6. Anemia da carenza di Ferro

Diagnosi delle emorroidi

All’esterno possono essere viste solo le emorroidi nello stadio più avanzato, le non riducibili all’interno dell’ano –IV grado-, oppure quelle riducibili con accompagnamento con la mano –III grado-; e ancora possono essere viste le complicazioni della malattia emorroidaria, come la trombosi.

E’ solo l’anoscopia che permette di porre diagnosi certa e di individuare o escludere altre malattie proctologiche molto spesso associate.

Queste escrescenze non presentano alcuna correlazione con il cancro. 

Tuttavia molti di questi sintomi possono essere presenti anche in presenza di un cancro del retto o dell’ano. 

Ciò rende indispensabile una visita ColoProctologica.

Ogni trattamento effettuato senza una visita specialistica può essere causa di un inammissibile ritardo per una corretta diagnosi ed un’adeguata terapia.

Visita Proctologica a Milano per emorroidi

Presso IDE Milano è possibile effettuare una visita proctologica per la valutazione ambulatoriale di un paziente con sospetta patologia emorroidaria.

Questa visita deve assolutamente comprendere una valutazione Visiva della zona, una valutazione Palpatoria con esplorazione rettale e con evidenza di prolasso al ponzamento, una valutazione visiva del canale anale attraverso Anoscopia. 

La visita se possibile deve essere eseguita con paziente in posizione laterale sx (SIMS) per il maggior comfort.

Colonscopia per il trattamento delle emorroidi

Sebbene le Emorroidi siano la prima causa di sanguinamento anale non va dimenticato che quest’ultimo è anche il primo segno di cancro colorettale e di altre patologie (Malattie Infiammatorie Intestinali, diverticolosi, etc.).

La Colonscopia diviene pertanto prassi obbligatoria nei pazienti > 45 anni, in quelli con storia familiare di neoplasie, diverticolosi, positività al Sangue Occulto Fecale, etc.

Classificazione delle emorroidi

Negli anni sono stati proposti diverse modalità di classificazione ognuna delle quali mostra limitazioni. 

La più diffusa prevede di classificare il grado di Prolasso Emorroidario:

• Prolasso di I Grado: I cuscinetti emorroidari sono all’interno del canale anale.
• Prolasso di II Grado: I cuscinetti emorroidari prolassano dal canale anale e rientrano spontaneamente.
• Prolasso di III Grado: I cuscinetti emorroidari prolassano all’esterno del canale anale e devono essere riposizionati all’interno manualmente.
• Prolasso di IV Grado: I cuscinetti emorroidari prolassati non rientrano all’interno del canale anale.

Trattamento delle Emorroidi in base ai gradi

Il trattamento medico va diretto verso la possibile causa

1. se con stipsi occorre un aumento dell’assunzione di fibre vegetali ed uso di lassativi formanti massa per ottenere feci più soffici.
2. correzione della diarrea, se presente.
3. ri-apprendimento di una corretta defecazione tendente ad evitare di spingere molto o a lungo.
4. bidè con acqua tiepida per ridurre spasmo e dolore.

In caso di crisi acute, per lo più da trombosi emorroidaria, questi presidi possono essere di aiuto, assieme all’uso di analgesici, e nel giro di 7 gg circa la crisi si risolve. 

Nei casi di dolore intenso che non si attenua, il curante potrà effettuare ambulatorialmente una piccola incisione in anestesia locale per asportare il/i coagulo/i.

Se ci si trova di fronte a quadri molto estesi di trombosi può essere necessario un trattamento in regime di ricovero.

I trattamenti sono ambulatoriali o in regime di ricovero, in relazione allo stadio della malattia ed alla gravità clinica.

Trattamento con legatura elastica

La legatura elastica veniva utilizzata Ambulatorialmente per il trattamento delle emorroidi e del prolasso mucoso rettale interno.

Rimane molto diffusa nei paesi anglosassoni.

Consiste nell’applicazione di piccoli anelli elastici alla base delle emorroidi o del prolasso, applicazione che si effettua senza alcuna anestesia.

Ciò generalmente non provoca dolore anche se nelle ore successive può essere accusato dal paziente un fastidioso senso di peso.

Anelli elastici per trattamento contro le emorroidi: gli anellini elastici rimangono in sede per 7-15 giorni e generalmente la loro espulsione non viene rilevata dal paziente se non per una lieve perdita ematica che non deve spaventare.

Solo in caso assolutamente eccezionale di emorragia occorre recarsi al Pronto Soccorso o

prendere contatti con il proprio specialista.

• PRO: Trattamento Ambulatoriale
• CONTRO: Diverse Sedute, Alto Indice di Recidiva.

Scleroterapia emorroidale

La scleroterapia e la coagulazione all’infrarosso sono utilizzate nel trattamento delle emorroidi in genere non prolassanti. 

Tali procedure causano scarso dolore ed il risultato è una discreta riduzione del volume delle emorroidi.

• PRO: Trattamento Ambulatoriale
• CONTRO: Attrezzature Dedicate, Alto Indice di Recidiva

Crioterapia delle emorroidi

La crioterapia nel trattamento radicale è dolorosa rispetto agli altri trattamenti ambulatoriali e ha un altissimo tasso di recidive, meno con l’Utilizzo di Azoto Liquido, come la folgorazione diretta ed il BICAP, non gode la preferenza dei maggiori centri internazionali di colonproctologia.

• PRO: Ambulatoriale
• CONTRO: Macchinari Dedicati, Dolore, Recidive

Emorroidectomia

L’emorroidectomia è il trattamento riservato ai casi che non possono essere trattati ambulatorialmente con le tecniche precedenti, o nei casi in cui non si è riusciti ad ottenere un risultato soddisfacente per il paziente.

Altre tecniche più avanzate per la rimozione emorroidale

Esistono molte tecniche che hanno in comune la rimozione delle emorroidi. 

Necessitano in genere di un breve ricovero (SPESSO IN REGIME AMBULATORIALE O DI DAY-SURGERY) e si effettuano in anestesia.

Esistono diversi protocolli per il controllo dei disagi e del dolore postoperatorio. 

Tecniche Laser per emorroidi

Tecniche che utilizzano il bisturi Laser non danno una riduzione del dolore rispetto a quelle più tradizionali.

L’utilizzo di nuovi strumenti di coagulazione in radiofrequenza ed ad ultrasuoni riducono il dolore postoperatorio anche se non tutti i lavori scientifici danno un miglioramento statisticamente significativo.

• PRO: Intervento Standardizzato da moltissimi anni, Recidive Estremamente Basse.
• CONTRO: Dolore Postoperatorio.

Mucoprolassectomia emorroidale

La mucoprolassectomia con suturatrice meccanica viene utilizzata con sufficiente consenso della letteratura nelle emorroidi di III grado, mentre negli altri gradi vi è ancora discussione tra gli esperti. 

Si effettua in regime di ricovero e generalmente in anestesia spinale.

I risultati a breve termine sono buoni ma il tasso di recidive risulta alto.

Le complicanze non sono rare, a volte persistenti nel tempo e difficili da trattare.

• PRO: Risolutivo nei casi di prolasso a 360°
• CONTRO: Recidive (10-15% a 5 anni).

Mucopessia emorroidale

La Mucopessia con o senza legatura dei rami terminali dell’arteria emorroidaria (Metodo T.H.D.).

Si effettua prevalentemente nelle emorroidi di III grado sebbene lavori scientifici abbiano descritto questa tecnica anche per gli altri gradi.

Il trattamento viene eseguito in day hospital o ambulatoriale, in anestesia locale con sedazione o in anestesia spinale; l’80% dei pazienti non ha necessità di analgesici subito dopo l’intervento, e le complicazioni segnalate sono minime nel numero, nella gravità e nella durata.

• PRO: Ambulatoriale, Poco Dolore, Risolutiva
• CONTRO: Recidive più elevate che con Emorroidectomia Classica

A quale tipo di intervento chirurgico verra’ sottoposto il paziente?

L’esperienza nel campo della Chirurgia Colorettale permette a specialisti proctologi di poter trovare l’intervento più adatto alla situazione anatomica ed alle esigenze dei pazienti.

Il tipo di intervento verrà discusso in sede una volta evidenziata la gravità della patologia, l’eventuale coesistenza di altre malattie (esempio malattie infiammatorie intestinali), la coesistenza di altre situazioni (esempio gravidanza), le necessità lavorative (ripresa più o meno rapida dell’attività lavorativa), etc.

Il decorso postoperatorio delle emorroidi

Nei tempi passati gli interventi per emorroidectomia erano sicuramente caratterizzati da un decorso postoperatorio particolarmente doloroso.

Il graduale miglioramento delle tecniche, dello strumentario e dei farmaci a disposizione ha reso il decorso dell’intervento molto meno traumatico.

Come regola generale vige il discorso che il dolore postoperatorio deve gradualmente ridursi ed un suo calo iniziale seguito da una intensificazione deve allertare il paziente che deve contattare il chirurgo per un consulto.

Una perdita di materiale sieroso (giallastro), sangue (di una quantità non superiore a mezzo bicchiere di acqua al giorno) o muco (liquido biancastro) sono normali soprattutto in quegli interventi ove vi sia una ferita aperta.

Una sensazione di tenesmo (il paziente avverte il retto pieno più o meno costantemente ma l’atto defecatorio non avviene pressoche’ nulla) e’ normale, soprattutto in interventi quali la mucoprolassectomia, o in situazione preoperatorie molto importanti (grossi prolassi emorroidari). 

Questa sensazione ha la tendenza a svanire nei 6 mesi successivi l’intervento con gradualità.

La graduale comparsa di stenosi anale (restringimento del canale con sforzo defecatorio e tendenza alle feci di assumere un diametro sottile) e’ una delle complicanze più temibili ma purtroppo imprevedibili. 

Un suo rapido riconoscimento e trattamento porta il più delle volte ad una risoluzione senza necessità di interventi ma solo l’utilizzo di dilatatori a diametro crescente.

Le visite di controllo devono essere eseguite dopo 24 ore, 10 giorni, 30 giorni e 6 mesi onde poter evidenziare sia le complicanze precoci (sanguinamento, infezione) che quelle tardive (stenosi, recidive) onde poter porre rimedio tempestivamente.

Pulizia locale dopo l’intervento alle emorroidi

Pulizia Locale: dal punto di vista scientifico non vi sono prove che l’utilizzo per la pulizia di altro se non acqua e normali saponi determini un miglioramento e/o un peggioramento del decorso postoperatorio.

Il paziente verrà pertanto invitato a mantenere la parte pulita utilizzando normali saponi ed acqua.

La sola avvertenza aggiuntiva, specialmente nel caso di ferite aperte come nella tecnica di Milligan & Morgan, e’ quella di non utilizzare la carta igienica ma, se necessario perché’ impossibilitati ad un bidet, salviettine umidificate non alcoliche.

La pulizia deve essere effettuata 2 volte al giorno e dopo ogni defecazione.

Applicazioni locali post intervento emorroidale

Applicazioni Locali: localmente consigliata l’applicazione di una crema contenente Cortisonico ed antitrombotico per circa 7 giorni, 2 volte al giorno, non oltre per i rischi legati al cortisone.

Inoltre, a seconda dei casi, la letteratura e’ abbastanza concorde nel suggerire l’applicazione locale di creme Ca – Antagonisti per ridurre l’ipertono sfinteriale.

Analgesici Generali: l’utilizzo di antidolorifici assunti per via orale o iniettiva e’ consigliato al bisogno ossia quando il dolore va al di sopra della soglia personale.

In questo caso l’associazione tra blandi oppioidi e Paracetamolo si dimostrato molto efficace.

Mantenimento delle Feci Morbide: anche in questo caso la letteratura ma soprattutto il buon senso insegnano che una defecazione morbida possa aiutare e ridurre il dolore. 

Sono suggeriti in questo caso farmaci che determinano un ammorbidimento fecale (PEG, PSYLLIUM) ma non lassativi di contatto (SENNA, ERBE, ETC.) perché’ causerebbero diarrea con frequenti deposizioni dell’alvo e dolore conseguente.

Complicanze dopo intervento chirurgico alle emorroidi

Siamo a conoscenza che le complicanze relativamente più frequenti possono essere:

• sanguinamento post operatorio precoce (entro 12/24 ore dall’intervento). Potrebbe rendersi
• necessario un ritorno in sala operatoria per effettuare l’emostasi.
• sanguinamento post operatorio tardivo (generalmente fino a 15 giorni dall’intervento).
• Potrebbe rendersi necessario un ritorno in sala operatoria per effettuare l’emostasi.
• dolore postoperatorio: in genere controllabile con comuni analgesici, ma talvolta più
• prolungato nel tempo. 
• lieve incontinenza per i primi giorni, ma talvolta settimane.
• ritenzione di urina (potrebbe rendersi necessaria l’applicazione di un catetere urinario nelle
• prime 12/24 ore dall’intervento).
• permanenza delle agraphes metalliche all’interno del canale anale per più di un mese.

Le complicanze molto più rare ma descritte possono essere:

• suppurazione
• dolore postoperatorio prolungato
• recidiva emorroidaria
• stenosi
• incontinenza parziale o completa (maggiore frequenza in interventi per fistola anale)
• ematoma
• perforazione del retto
• fistola retto-vaginale
• sepsi pelvica
• pneumoretroperitoneum

Ad ogni intervento chirurgico possono seguire complicanze generiche (es: sezione e lesione di vasi e nervi, broncopolmoniti, infezioni alle vie urinarie, flebiti e trombosi con possibili embolie, reazioni allergiche, insufficienze respiratorie e/o cardiocircolatorie, decesso).

Consapevole che non esiste garanzia sul risultato finale, avendo letto e compreso integralmente quanto riportato sopra e non avendo altre domande da porre.